医療統計支援

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医療統計支援(学内)申し込みフォーム

利用案内(細則・料金表)

準備中

申込みフォーム(学内)

  • 相談希望日は記入日より3日以上先(休日を除く)をご記入ください。フォーム提出後に改めて記載のE-mailアドレスに日程調整のご連絡をいたします。
  • 学生・大学院生の方の統計相談では指導教官の方にご同席いただきます。
  • ご提出いただいた内容に不備・不足がある場合、再度提出をお願いする場合がございます。

※は入力必須項目になります。

氏名 
フリガナ
所属 
役職
連絡先(内線)
(PHS)
E-mail 
職員番号
研究テーマ 
研究デザイン
研究目的 
研究内容(できるだけ詳しく) 
相談事項(該当項目にチェック) 
具体的な相談内容(できるだけ詳しく)  
研究成果の発表予定(該当番号にチェック)


研究成果の発表予定(学会名や雑誌名など)
上記質問に「1」と回答された場合は学会名を、「2」と回答された場合は雑誌名を、「4」と回答された場合は詳細を記入してください。
研究資金



研究資金(申請先など)
上記質問に「2」と回答された場合は申請先を、「3」と回答された場合は詳細を記入してください。

相談希望日・時間

第1希望(月日)  日 
    (AM・PM) 
第2希望(月日)  日 
    (AM・PM) 
第3希望(月日)  日 
    (AM・PM) 

その他特記事項

その他 特記事項
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